卫生干部进修申请表

姓    名：                   

选送单位：                   

进修科目：                   

学习期限：                   

填表日期：       年     月     日

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武汉市结核病防治所

湖北省结核病防治临床技术指导中心

姓名：                   性别：        年龄：          

文化程度：             政治面貌：         民族：        

工作单位：                                                

职称：                  职务：                           

住址：                          联系电话：              

执业医师资格证号：                                                   

医师执业证号：                          

护士执业证号：                         

主要学历

主要工作经历

结 业 鉴 定

注：此表请双面打印，按顺序复印在一张A3纸上面，填好并盖章后，邮寄回我所

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